適時調査の最近の事情


mushimegane

保険診療 虫めがね No.39

平成30年度診療報酬改定への対応もひと段落した頃かと思います。

7月の近畿厚生局指導監査課への定期報告が求められる医療機関では無事、報告が済みましたでしょうか。

今回の保険診療虫めがねでは、近畿厚生局指導監査課による適時調査について、この4月以降の動きを確認します。

適時調査とは、施設基準の確認を目的とするもので、病院を対象に実施されています。同じく近畿厚生局指導監査課が行う個別指導と異なり、医師資格をもつ技官による指導や、レセプトの指定はありませんが、施設基準の不備が見つかると、さかのぼっての自主返還が求められ、特に入院料など規模の大きい点数については病院経営を左右する返還額となります。

平成30年4月に厚生労働省はホームページにて「適時調査実施要領」と適時調査に担当者が用いる「調査書」を公開しました。

この実施要領のなかで、当面の間「医科・病院のみ」とすると明記されており、無床・有床の診療所が適時調査を受けることは当面、無いことになります。

一方、病院では、原則年1回実施とされています。ただし、病院数が300以上の都道府県については3年に1回と例外が設けられていますので、大阪府は病院の数が多いため、3年に1回となります。これでも従来の5年に1回のペースから大幅に引き上げとなります。

一方で、施設基準の不備があった場合の自主返還は前の適時調査実施時点まで遡るとされており、何か不備があった場合に、遡っての確認は3年で留められるのが、改善点といえなくもありません。

実際の指摘事項は重点項目とされる点数の重点事項を中心に確認がされますが、これらはすべて「調査書」に明記されています。厚生労働省もこれらを公開することで病院に自己管理を強く求めていると思われます。

適時調査も焦点が絞られ、自主返還への対策が立てやすくなる一方で、基本的な対応を誤ると必ず指摘されるということになり、病院側の対応がより一層重要になっています。

適時調査 調査書(平成30年4月版)の抜粋。詳細は厚生労働省のホームページをご参照ください(https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/chousa_02-1.pdf

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