被保険者の資格確認の徹底を


mushimegane

保険診療 虫めがね No.45

返戻にも毅然とした対応が大切

協会会員医療機関からの問い合わせにおいて「最近『資格なし』の返戻が来たがどう対応したらよいか」という相談が多くなっています。

基本的なことですが、療養担当規則第3条「保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によって療養の給付を受ける資格があることを確かめなければならない(略)」とされており、資格確認を必ず行う根拠はここにあります。

さて、よく寄せられる内容は保険者から医療機関に問い合わせがなく、一方的にレセプトを返戻してくるといったものです。これらの背景にはオンラインによる請求前の資格確認サービスがあります。兎にも角にも、資格確認を怠っていない場合は、毅然とした対応を行う必要があります。

大阪府医師会発行の「請求事務のしおり」(平成30年3月)に重要な内容が示されています。

「国保の被保険者が診療の中途において社保の被保険者へ変わった場合の、いわゆる被保険者の資格混淆に関する取扱いについては、昭和37年に大阪府医師会と大阪社会保険事務局、大阪府国保課ならびに大阪市との四者で協議し『医療機関が受給資格を確認して診察したものについては、保険者と被保険者間で調整する』ということで合意しており、現在もこの取り扱いは変わっていない」というものです。

さらに「具体的処理方法は次の通り」と示されています。

「⑴医療機関が被保険者の受給資格を確認し、医療機関に責任がない場合には、通常の請求方法通り国保連合会に請求する。被保険者の資格異動に伴う療養費は、保険者と被保険者との間で調整する。例えば、国保の被保険者が受診の中途において国保から社保へ資格が異動した場合に、①保険証の回収がなされず医療機関に保管されており被保険者も資格の異動があったことを告知しないとき、あるいは②初診時に被保険者証を提示して受診し、その後、他の疾病とか当該患者以外のものが使用する()等の理由で保険証を返して診療を続け、資格の異動があったことがわからなかった場合等は、医療機関になんら責任がないのであるから、資格喪失後の受診ということで支払基金へ請求しなおす面倒な手続きはいらないわけである(以下、略)」

以上のように、医療機関が受給資格を確認して診察した場合は、返戻に応じず保険者と被保険者の間で調整していただくように強く求めていくことが大事です。

※当時の被保険者証は個人単位でなく、家族・世帯単位であったため

ページ上部へ戻る