特養入所者を診る際の注意点ーあらかじめ施設側と相談を


mushimegane

保険診療 虫めがね No.25

特別養護老人ホーム(以下、特養)の配置医師以外のはずの医師が、”気づかないうちに”「配置医師」の扱いとされ、診療報酬の返還が求められる場合があります。今回はこのことについて、解説します。

「配置医師」「配置医師以外」それぞれに制限

特養に出向いて診療をする場合には、診療報酬算定できないものがあります。「配置医師」には、初・再診料をはじめ広く制限があり、「配置医師以外」にも医学管理の一部や在宅医療点数の多くが算定制限されています。

これは、特養に配置されている医師が一定の健康管理を行うこととされており、その費用は特養に支払われる報酬に含まれ、契約している配置医師に一定額が支払われているからです。この金額については「見合う」ものが支払われていないという問題点はあるのですが、決まりは決まりとして押えておく必要があります。

定期訪問で「配置医師」とみなされる場合も

「配置医師以外」の場合は、緊急の場合又は患者の傷病が配置医師の専門外にわたるもので、特に診療を必要とする場合に限り、初診料、再診料、往診料が算定できるようになっています。

しかし、「医学的健康管理のために定期的に特養を訪問して診療する場合は、その医師は『配置医師』とみなされ、初診料、再診料及び往診料が算定できない」(厚生労働省「事務連絡」)との規定があります。

内科医の場合だけでなく、精神科医、泌尿器科医などの診療についても定期的に訪問していると、配置医師とみなされる場合があります。

初診料、再診料及び往診料の返還をしても、特養から一定の報酬が支払われる場合はよいのですが、そうでない場合は、医療機関からの持ち出しに終わってしまいます。

特養に出向いて診療が求められる場合は、あらかじめ特養とよく相談しておくなど注意が必要です。

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