傷病名欄の記載は明確に-2号用紙には病気疑う根拠の明記を


mushimegane

保険診療 虫めがね No.32

保険請求にあたって、算定要件を踏まえてレセプトを作成することは当然のことと思います。

保険医協会への問い合わせの中で、算定要件についての質問が出され、そのことについて話しますが、診療録記載の要件については、個別指導関連の講習会以外に話す機会が少ないのが現状です。

先日、近畿厚生局のホームページに「平成28年度個別指導(医科)における主な指摘事項」が掲載されました。ここから必要な診療録記載、算定要件について、3回に分けて見ていきます。

まず、診療録等に関し、初診時において、患者から聴取した既往歴・現病歴・アレルギー歴についての記載を充実することと指摘されています。また、傷病名欄については、疑うに足りる確実な医学的根拠に基づかずに「疑い」の傷病名として記載しているとの指摘と、詳細な記載(急性・慢性、左右の別、部位)がない傷病名、検査・投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的根拠のない傷病名などの指摘があります。

これは、医師がいくつかの病気を疑い複合的に検査を行った上、査定されないためにレセプトに疑い病名を記載している背景が伺え、忙しい診療のあまり、2号用紙に疑った根拠が書かれていない例があると思われます。個別指導でよく指摘されているところですので注意したいものです。

次に初・再診料の算定について
① 同一日の再診について、再診に係る根拠の診療録への記載
②初診又は再診に附随する一連の行為で来院したものについて再診料を算定していること
③電話等を通した再診に係る再診料の算定においては、患者又はその看護にあたっているものから医学的な意見の求めに対し、治療上必要である適切な指示を行ったことの診療録への記載

等が挙げられています。

①と②について、例えば午前中に診察し、午後の時間帯に検査をするから改めて来院するように指示した場合は診察が一連となり算定できません。一方、急性増悪や急性疾患で再度、来院して診察した場合は算定可能なので、2号用紙にその旨の記載が求められます。

③については、電話で聞いた内容を診療録に記載されていることと思いますが、指示した内容まで記載できていないかもしれません。電話再診の場合は、どちらも求められますので、改めて確認したいものです。

(つづく)

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