個別指導で指定されやすい患者

mushimegane

保険診療 虫めがね No.52

個別指導は監査とは違い誰もが受ける可能性があります。改めて個別指導の流れを示し、さらに個別指導の際に指定されやすい患者・レセプトを紹介いたします。

まず、指導対象の医療機関は厚生局の選定委員会で選ばれます。開示された資料を見ますと3月に選定委員会が開かれ、4月からの新年度の指導対象医療機関が選定されます。また、そこで選定されない医療機関が年度途中に指導対象となることがあります。情報提供により指導の必要が生じた場合はその都度、選定委員会が開かれます。

実施通知はおよそ1カ月前に届きます。指導の対象となる患者は社保・国保・後期高齢のうち、実施日の1週間前に20人、1日前に10人を指定する連絡があります。指導当日、診療所の場合は厚生局の事務所、病院の場合は当該病院内を会場に2時間程度で実施されます。指導が終われば、結果通知が概ね1カ月で届きます。

個別指導の結果は4段階で「概ね妥当」「経過観察」「再指導」「要監査」があります。このうち再指導の場合は、指導を受けた約1年後に指導を受けることが多いようです。

日頃から個別指導に備えておくべき

さて、個別指導になった場合に、気になるのは指定される患者のことだと思います。まず挙げたいのは、選定理由となった情報に基づく患者で、そのほとんどが1日前に指定されることが多いようです。1週間前に指定されるものは、一般的なカルテの記載を確認するようなものが中心となります。

その中身は、①疑った根拠や診断根拠の記載を確認するため傷病名が多いもの、②カルテ記載が算定要件となっている「外来管理加算」「特定疾患療養管理料」「在宅医療点数」「精神科専門療法」の点数を算定しているもの、③カルテに写しを添付することが要件となっている「診療情報提供料I」など、さらに④家族、従業員のレセプトが指定されます。これは身内のためか、カルテ記載が不十分な場合が多いと思われているためです。

心当たりはないでしょうか。これらを参照されるとともに、今年も近畿厚生局のホームページで昨年度の管内の個別指導の時の指摘事項が開示されていますので、こちらも併せて参照し、日頃から備えていただければと思います。


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